Procedure klachten ZVW en ziektekostenverzekering
Als de verzekerde een klacht heeft, moet hij of zij ten eerste deze klacht bij de zorgverzekeraar bekend maken. De zorgverzekeraar kan dan kijken wat er met de klacht gedaan moet worden. Als er geen oplossing lijkt te komen, kan de verzekerde drie dingen doen. De verzekerde kan bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen of bij het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening de klacht bekend maken of naar de rechtbank gaan. De bestuursorganen die met de klacht te maken kunnen krijgen zijn: de zorgverzekeraar, de gemeente, de CAK-AWBZ, de belastingdienst en de CVZ.
De zaken die via een AWB procedure mogen gaan moeten persoonlijk gerelateerd zijn, dus iets wat de verzekerde persoonlijk aangaat, de beslissing wordt dan voor een individueel geval genomen. Hiernaast moet het om een zaak gaan die voor de verzekerde nadelig is, zoals wanneer er een te hoge AWBZ bijdrage of een te lage zorgtoeslag berekend is. De Awb geeft bepaalde termijnen die bij de procedures horen. De procedure begint meteen zodra de verzekerde een aanvraag doet. De beslissing die de Awb neemt na de aanvraag moet binnen 8 weken gedaan worden, er moet hierbij duidelijk uitgelegd worden waarom een bepaalde keuze gemaakt is.
Wanneer er bijvoorbeeld medische papieren nodig zijn, kan het langer dan 8 weken duren, de Awb krijgt dan toestemming voor verlenging. De verzekerde kan altijd bezwaar maken tegen de beslissing. Wanneer dit het geval is, dan moet de verzekerde binnen 6 weken een brief aan het bestuursorgaan (die met de kwestie te maken heeft) schrijven. Dit schrijven wordt ook wel een bezwaarschrift genoemd. Het bestuursorgaan moet hierna meteen melding maken dat ze het bezwaarschrift ontvangen hebben. In deze fase kan de verzekerde ook een mondelinge toelichting geven, hierbij moet het bestuursorgaan aanwezig zijn. Voor de eventuele heroverweging krijgt het bestuursorgaan 6 weken en mag eventueel verlengd worden tot 10 weken.
De verzekerde moet wel altijd op de hoogte gesteld worden van de verlenging, wanneer de verzekerde toestemming geeft tot een langere verlenging, dan mag het bestuursorgaan dat doen. De uiteindelijke beslissing wordt per brief aan de verzekerde bekend gemaakt. Wanneer de klacht in verband staat met de eigen bijdrage of een zorgaanspraak, dan moet het bestuursorgaan advies vragen bij de Commissie Verstrekkingengeschillen binnen het CVZ. Als deze commissie er bij betrokken is, moeten ze binnen 10 weken een beslissing nemen, na het bezwaarschrift ontvangen te hebben is deze wettelijk verplicht binnen 21 weken een beslissing te nemen.
Uiteindelijk neemt het bestuursorgaan de beslissing, als de verzekerde het hier niet mee eens is, kan deze naar de rechtbank gaan. Dit bezwaar kan niet later dan 6 weken na de uitspraak gedaan worden. De rechtbank bekijkt het beroep en geeft een uitspraak, wanneer de verzekerde het hier niet mee eens is moet er binnen 6 weken hoger beroep ingediend worden bij de Centrale Raad van Beroep, hier moet wederom griffierecht betaald worden. Het bedrag van het griffierecht is voor bestuursorganen hoger dan voor verzekerden.
